临床医学系毕业论文

2021-08-29 作者:乐鱼app 来源:乐鱼在线直播

  安徽医学高级专科学校 临床医学系毕业论文 胎盘早剥的确诊和医治剖析 毕业生名字:汪瑜慧 指 导 教师:辛琼之 班 级:(2011 级临床定向 3 班) 专 业:(临床医学系) (2014 年 01 月 23 日) 胎盘早剥的确诊和医治剖析 【摘要】胎盘早剥是一种严峻危害妊娠晚期产妇和胎儿的并发症,发病急而且进 展快,假如不及时处理,成果将无法想象。胎盘早剥在国外的发病率约为5.0‰ ~23.5‰,而在我国的发病率为4.5‰~23.5‰【1】。该病的发病率凹凸与婴 儿出世后对胎盘的查看相关,部分细微的胎盘早剥患者无显着的临床症状,仅仅 在产后胎盘查看时被发现,因而这部分人常被疏忽,导致严峻的成果,应该引起 更多的注重和注重【2】。通过对胎盘早剥的发病诱因临床体征以及确诊来寻觅 前期能够确诊不典型胎盘早剥的办法,削减产妇和胎儿的风险。 【关键字】不典型胎盘早剥 发病诱因 确诊 处理准则 【正文】妊娠 20 周后或临产期,正常方位的胎盘在胎儿娩出前部分或悉数 从子宫壁剥离的现象【3】。胎盘早剥作为一种危重的并发症具有起病急开展迅 速前期不易被发现的特色,如不及时处理,那小孩和母亲都会很风险;而不典型 胎盘早剥因为胎盘尚处于剥离前期阶段或许剥离细微,常常因为症状不典型,体 征不显着常常被误诊或漏诊。 一、材料与办法 临床材料:5 例不同程度胎盘早剥患者,年龄在 27~35 岁,均匀年龄在 29 岁,初产妇 3 例,经产妇 2 例,孕龄在 29~37 周不等。 1. 发病诱因:尚不清晰,与下列要素有关 1.1 血管病变:胎盘早剥产生于全身血管病变者居多,常见于严峻妊娠高血 压疾病、缓慢高血压、缓慢肾脏疾病及全身血管病变时,因为底蜕膜螺旋小动脉 痉挛硬化,引起远端毛细血管壁缺氧缺血、坏死,一向决裂出血,血液流至底蜕 膜与胎盘之间,致胎盘后血肿,使胎盘与子宫壁剥离。 1.2 机械要素:外伤(腹部直承受碰击或揉捏),外倒转纠正胎位、脐带过 短或脐带绕颈的胎儿下降时,均可引起胎盘早剥。 1.3 宫腔内压力忽然下降:羊水过多破膜时羊水流出过,双胎妊娠榜首胎儿 娩出后,宫腔压力忽然下降,宫腔体积缩小,子宫忽然缩短,胎盘与子宫错位而 剥离。 1.4 子宫静脉压忽然升高:妊娠晚期或临产时,孕妈妈长期取仰卧位,增大 的子宫压榨下腔静脉,回心血量削减,血压下降,而子宫静脉淤血,静脉压升高, 导致蜕膜静脉淤血或决裂,引起胎盘早剥。 2.病理及类型:胎盘早剥的首要病理变化是底蜕膜出血,在子宫壁和胎盘母 面之间构成血肿,是胎盘从附着处别离。胎盘早剥的病理类型分为显性、隐性及 混合性剥离 3 种。 2.1 显性剥离:底蜕膜内出血不止,构成较大的胎盘后血肿,胎盘剥离面亦 不断扩展,血液冲开胎盘边际,因胎膜和子宫壁之间经宫颈管流出,表现为外出 血。 2.2 隐性剥离:胎盘边际及胎膜附着于子宫壁,或胎暴露已固定于骨盆进口, 使血液积聚在胎盘和子宫壁之间,构成胎盘后血肿,表现为内出血。 2.3 混合性出血:胎盘后积血越积越多,宫底随之升高,当出血量到达必定 程度,压力增大,血液也可冲开胎盘边际向外流出。 注:胎盘剥离尤其是隐性剥离时,跟着胎盘后血肿增大及压力添加,使血液 进入子宫肌层,形成纤维别离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫外表呈现 紫蓝色瘀斑,在胎盘附着处特别显着,称为子宫胎盘卒中【3】。 3.临床表现与分类:妊娠晚期忽然产生腹部持续性痛苦,伴有或不伴有阴道 流血。病况严峻程度取决于胎盘剥离面积的巨细和出血量的巨细,可分为 3 度。 Ⅰ度:多见于临产期,胎盘剥离面小,患者无腹痛或许腹痛细微,贫血体征 不显着。腹部查看见子宫软,巨细与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常。产 后查看见胎盘母体面有凝血块及压迹即可确诊。 Ⅱ度:胎盘剥离面为胎盘面积的 1/3 左右,首要症状有忽然产生持续性腹痛, 腰酸或腰背痛,痛苦程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多,贫 血程度与阴道流血量不相符。腹部查看见子宫大于妊娠周数,宫低随胎盘后血肿 增大而升高。胎盘附着处压痛显着,宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。 Ⅲ度:胎盘剥离面超越胎盘面积的 1/2,临床表现较Ⅱ度加剧。患者可呈现 厌恶、吐逆、面无人色、四肢湿冷、脉息细数、血压下降等休克症状。腹部查看 见子宫板状腹,于宫缩间歇时不能松懈,胎位扪不清,胎心消失。若患者无凝血 功用障碍属Ⅲa,有凝血功用障碍属Ⅲb。 4.辅佐查看: 4.1 超声查看:B 型超声查看可见胎盘和子宫壁之间呈现液性暗区,胎盘绒 毛膜板向羊膜腔杰出,提示胎盘后血肿存在。 4.2 胎心监护:胎心监测仪首要体现为基线平,变异不显着,关于胎动的加 速反响不显着,有的时分乃至呈现减速反响,有时还会呈现刺激性宫缩波,关于 状况较为严峻的胎盘早剥则会呈现胎心监护反常,常表现为基线不规则,有时也 会呈现较大起伏的减速现象。【4】 4.3 化验查看:首要了解贫血程度及凝血功用。 二、成果 5 例胎盘早剥患者中,3 例患有妊娠期高血压病,1 例胎膜早破,1 例腹部 受过揉捏;仅有 1 例有腹痛和少数阴道流血;有 3 例做 B 超,仅 1 例确诊,有 4 例做胎心监护 2 例确诊,2 例既做 B 超又做胎心监护的患者均被确诊。安产 1 例,剖腹产 4 例,其中有 1 例产妇子宫卒中,胎儿重度窒息,其他 3 例产妇及 胎儿正常。 三、评论 研讨发现,妊娠期高血压病、胎膜早破和催产素运用不当是典型胎盘早剥的 首要发病诱因,胎心反常、早产及阴道流血是常见的临床表现,胎盘早剥后,剖 宫产率、产后出血、胎儿困顿率显着升高【5】。而不典型胎盘早剥的诱因不明 显,患者前期大多没有典型的症状,而依据其临床表现,不典型胎盘早剥的患者 只表现为不规则腹痛,发红,易被确诊成前兆临产或前兆早产,常常导致延误病 情而形成严峻成果【4】。临床上运用的辅佐查看对典型的胎盘早剥确诊较清晰, 而关于不典型胎盘早剥来说,其临床症状不显着,开展又较快,风险性也比较大, B 超检测不必定能检测到早剥现象,而一次的胎心监护也不能阐明问题,屡次动 态的监测才干标明胎心是否反常,而单一的查看手法不必定能确诊病况,因而应 依据患者既往病史、临床表现及 B 超和胎心监护相结合归纳考虑,进步确诊率。 四、医治:一旦患者被发现为胎盘早剥,就因及早的中止妊娠。一般处理原 则为纠正休克,及时中止妊娠,防治并发症。 1.纠正休克:对处于休克状况的危重患者,活跃敞开静脉通路,敏捷弥补血 容量,改进血循环。最好输新鲜血,还可弥补凝血因子,以坚持血细胞比容不小 于 0.30,尿量30ml/h。 2.及时中止妊娠:胎盘早剥后,因为胎儿未娩出,剥离面持续扩展,出血可 持续加剧。因而,一旦确诊Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥,有必要及时中止妊娠。 2.1 剖宫产手术指征:①Ⅱ度胎盘早剥,估量短时间内不能完毕临产者;② Ⅰ度胎盘早剥,有胎儿困顿征象,需抢救胎儿者;③Ⅲ度胎盘早剥,胎儿已死, 产妇病况持续恶化,不能当即临产者;④破膜后产程无发展者均应及时行剖宫产 术。 2.2 阴道临产:适用于外出血类型者,Ⅰ度胎盘早剥患者一般状况杰出,经 产妇出血量不多,宫缩仍有间歇,或初产妇宫口已开全,估量短时间内可经阴道 临产者。 3.防治并发症 3.1 凝血功用反常的处理:有必要在敏捷中止妊娠、阻断促凝物质持续进入母 血循环的基础上,纠正凝血功用障碍。及时足量输入新鲜血液和血小板,是弥补 血流量和凝血因子的有用办法;输入纤维蛋白原 3~6g,根本能够康复血纤维蛋 白原水平;DIC 高凝阶段建议及早使用肝素,制止在有明显出血倾向或纤溶亢进 阶段使用肝素,在肝素化和弥补凝血因子的基础上,使用抗纤溶药物医治,临床 常用药物有氨基乙酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。 3.2 防治肾衰竭:患者尿量30ml/h,提示血容量缺乏,应及时弥补血容量; 血容量已补足而尿量17ml/h 或无尿时,应确诊肾衰竭,可给予呋塞米 20~40mg 静脉推注,或用 20%甘露醇 500ml 快速静脉滴注,必要时可重复使 用,一般在 1~2 日内康复。如尿量仍不见增多或呈现血清尿素氮、肌酐、血钾 进行性升高,代谢性酸中毒等严峻肾衰竭时,应行血液透析。 注:①胎盘早剥患者内行剖宫产手术时,术前应惯例查看凝血功用,并备足 新鲜血、血浆和血小板等。术中取出胎儿和胎盘后,当即打针缩宫剂并按摩子宫, 若子宫不缩短或伴有胎盘卒中时,可合作以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫, 大都可康复缩短。若产生无法控制的很多出血时,应在快速输入新鲜血、新鲜冰 冻血浆及血小板的一起行子宫切除术。【3】 ②当胎儿取出后呈现窒息时,应及时整理呼吸道分泌物,敲打或轻弹胎儿足底刺 激胎儿树立自主呼吸,若经上述办法仍无自主呼吸时则要用 100%氧气正压通 气,若通过 30 秒人工正压通气后,心率100 次/分,可逐步削减并中止正压人 工呼吸,若心率100 次/分,则持续用气囊面罩或气管插管正压通气;若心率 60 次/分,则应做胸外心脏按压;若 100%氧气充沛正压人工呼吸,一起胸外 按压 30 秒后,心率仍60 次/分,应当即给予 1:10000 肾上腺素 0.1~0.3ml/kg, 脐静脉导管内注入,或 0.3~1ml/kg 气管导管内注入静脉或气管内滴注;用药 30 秒后,若心率100 次/分,并伴有血容量缺乏表现时,给予生理盐水 10ml/kg, 于 10 分钟以上静脉缓慢输注。经上述处理仍无效而又确认有严峻代谢性酸中毒 者,可给予 5%碳酸氢钠 3~5ml/kg,加等量 5%葡萄糖液,缓慢静脉推注。【6】 【参考文献】 [1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2 版.北京:公民卫生出版社,2007:9 [2]朱鹃,李敏.胎盘早剥的前期确诊[J].中日友爱医院学报,2009:21(1):88. [3]王泽华.妇产科学第 6 版.公民卫生出版社.2009.7. [4]周一萍.中国医药攻略.2012 年 9 月第 10 卷第 27 期. [5]周莉.31例不典型胎盘早剥临床确诊及剖析[J].今世医学.2011.17(1):14-15. [6]于洁.儿科学第 6 版.公民卫生出版社.2009.7.

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